@      幼承气汤

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幼承气汤

原标题:幼承气汤

伤寒论原文:阳明病,其人众汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,幼承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。

原方构成:大黄四两(酒洗),厚朴二两(炙,往皮),枳实三枚(大者,炙)。

用法:上三味,以水四升,煮取一升二相符,往滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。

太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,幼便数,大便因硬者,与幼承气汤,和之愈。

此两条论述幼承气汤证的证候、病机及治法方药。213条是阳明汗众伤津化燥,250条是汗吐下伤津化燥,尽管病因纷歧,但两条均强调大便硬,表明大便结硬是幼承气汤的辨证要点。其病机,偏于燥结。至于微烦,甚至谵语,乃胃热上扰心神所致。正如徐灵胎曰:“谵语由便硬,便硬由胃燥,胃燥由津液少,层层相因,病情隐晦”。以燥结便硬为主,故治以走气导滞,通便泄热。

213条末了一句“若一服谵语止者,更莫复服”,挑示本已化燥津亏,不宜一再占有,以防更伤津液,而犯虚虚之戒。

幼承气汤由大黄、厚朴、枳实三味药构成。大黄为方中主药,泻热通便;重点是配伍枳实、厚朴,走气导滞,助大黄通便泻实。本方与调胃承气汤对比,走气通便之力大,清泻胃热之力逊。

析疑:

关于和之:“与幼承气汤和之愈”,具有相对的涵义,即与大承气汤相对而言。凡承气汤均属下法,但仲景为了特出与强调大承气汤占有峻猛的特点,常将大承气汤之用,迳言“当下之”、“急下之”。而调胃承气汤和幼承气汤则言“和之”。除本条外,尤其大幼承气汤对比辨证行使的条文,更是大与幼相对,“攻”与“和”相对,如209条的“以幼承气汤和之”,208条“可与幼承气汤微和胃气”,251条“以幼承气汤少少与微和之”等等。必须理解这栽相对性论述方药行使的特点,切不可执著原字,将幼承气汤亦视为“和”剂。所谓读书不可物化于句下,此即其一例。

程效倩:

吐、下、汗后,而见烦证,征之于大便硬,固非虚烦者比。然烦既微,反馈中心而幼便数,当胃家失润,燥气客之使然。胃虽实,非大实也。以幼承气汤取其和也,非大攻之。(《伤寒论后条辨•阳明篇》)

钱天来:

幼承气者,即大承气而幼其制也,大邪大热之实于胃者,以大承气汤下之。邪热轻者,及无大热,但胃中津液干而大便难者,以幼承气汤微利之,以和其胃气。胃和则止,非大攻大下之快剂也。以无大坚实,故于大承气中往芒硝,又以邪气未大结满,故减厚朴、枳实也。创法立方,唯量其缓急轻重而添损之,使无太甚不敷,适中病情已耳。若不量内情,不揆轻重,不敷则不克祛除邪气,太甚则大伤元气矣,临证审之。(《伤寒溯源集•阳明上篇》)

幼承气汤有泻下通便,走气导滞之功。可用于治疗大便燥结着重;或大承气汤证之轻者;或阳明腑实证虽重,但有不宜峻下之证,如垂老体弱正气不敷者,或素有宿疾津气有亏者,或兼有新感外邪尚未尽者,均可酌情用幼承气汤占有,但要仔细中病即止,免伤正气。当代临床常用本方治疗外感病及内伤病,如胃热、肠热、肠梗阻、急性腹膜热、急性胆囊热,或本着通因通用的治则,用以治疗痢疾;或本着上病下治的原则,用以治疗乙脑、咳喘、呕反等疾病。不管治疗何栽疾病,临床辨证答以大便干硬或大便难,腹胀满或腹胀痛,身热,舌红,苔黄或黄燥,脉滑实等为要点。

李某,男,34岁。1988年6月25日初诊。其人体健,一向众食而卧,感寒而致高热,体温39.9℃,经西医输液,抗菌消热治疗7日起退。出院后因食而复发热,体温38.1℃,又历4日。大便3日未走,舌质红,苔黄厚,脉滑数有力,腹满痛而拒按。诊为阳明实证。治以泻热通便,消滞除满之法。治方:酒军10g、厚朴12g、枳实10g,1剂。次日复诊:大便已下,高热退,唯午后自愿烦热,此乃潮热之轻者。兼参舌脉,原方2剂,分4次,每日2次服,药尽痊愈。